מערכת העצבים ופגיעות ראש · פרק 13
לחץ תוך-גולגולתי ופגיעות ראש
משולש קושינג, שלבי הרניאציה, זעזוע מוח, דימומים תוך-גולגולתיים ושברי גולגולת
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
452-465
תמותה מפגיעת ראש בינונית/קשה
10% / 30%
גורם עיקרי מתחת לגיל 65
תאונות דרכים
גורם עיקרי בקשישים
נפילות
דוקטרינת מונרו-קלי
הגולגולת היא קופסה סגורה וקשיחה עם פתח יחיד (פורמן מגנום), המכילה שלושה מרכיבים בנפח קבוע: מוח, CSF ודם. עלייה בנפח של אחד המרכיבים מחייבת ירידה בנפח האחרים - אחרת הלחץ התוך-גולגולתי עולה.
1
לחץ תוך-גולגולתי מוגבר ומשולש קושינג
גורמים ל-ICP מוגבר
- חבלת ראש קשה הגורמת לבצקת מוח; היפוקסיה ממושכת; דימום או גידול תוך-מוחי; דלקת קרום/רקמת המוח; אנוריזמה; שבץ מוחי.
משולש קושינג (Cushing's Triad)
עלייה בלחץ הדם (עד 250 ממ"כ סיסטולי) + ירידה בקצב הלב (בארורצפטורים) + שינוי בדפוס הנשימה. סימן מאוחר ומדאיג מאוד להתפתחות לחץ תוך-גולגולתי גבוה.
שלושת שלבי העלייה ב-ICP
| מצב הכרה | מדדים חיוניים | אישונים | תנוחה מוטורית | |
|---|---|---|---|---|
| שלב 1 | שינוי ברמת הכרה | עלייה בל"ד, ברדיקרדיה | מכווצים ומגיבים | כיפוף ידיים (דקורטיקציה) |
| שלב 2 | - | עלייה נוספת בל"ד, ברדיקרדיה | הרחבה, תגובה חלשה | יישור ידיים (דצרברציה) |
| שלב 3 | - | ירידה פתאומית בל"ד, טכיקרדיה | הרחבה, ללא תגובה לאור | גפיים מוטלות, ללא תנועה |
הסימן החשוב ביותר
רמת ההכרה היא הסימן הראשון והחשוב ביותר להתפתחות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר - שינויים בסימנים החיוניים מופיעים מאוחר יותר.
הטיפול בלחץ תוך-גולגולתי מוגבר
- אבטחת נתיב אוויר (אינטובציה במידת הצורך); מתן חמצן והנשמה.
- היפרוונטילציה מבוקרת (במקרים עם סימני הרניאציה ברורים בלבד).
- מתן משתנים וסטרואידים; פינוי דחוף למרכז עם יחידה נוירוכירורגית.
2
זעזוע מוח (Concussion)
מנגנון Coup-Contrecoup
המוח, הצף בנוזל CSF, נחבט פעמיים: פעם ראשונה במקום הפגיעה הישירה (Coup) ופעם שנייה בדופן הנגדית כתוצאה מתנועת המוח בנוזל (Contrecoup) - הפגיעה השניונית עלולה להיות חמורה יותר מהראשונית.
סימנים לזעזוע מוח
- אמנזיה רטרוגרדית (חוסר זיכרון לפני הפגיעה) או אנטרוגרדית (חוסר זיכרון מרגע החזרה להכרה).
- כאבי ראש חזקים, סחרחורות, בחילות והקאות.
- תסמונת שלאחר זעזוע (Post-Concussion Syndrome) - כאבי ראש, סחרחורות ובעיות ריכוז למשך שבועות-חודשים.
זעזוע 'קל' עדיין מחייב מעקב
גם זעזוע מוח שנראה קל עלול להסתיר קרע בכלי דם פנימי שיתבטא רק עם הזמן וייצור לחץ תוך-גולגולתי מוגבר - יש להשגיח על שינויים בהכרה או בהתנהגות במשך ימים ואף שבועות.
3
דימומים תוך-גולגולתיים
| מקור הדימום | מנגנון אופייני | מהלך קליני | |
|---|---|---|---|
| אפידורלי | עורקי (עורק קרום המוח האמצעי) | שבר ברקה, מהירות נמוכה | 'הפוגה צלולה' (lucid interval) - איבוד הכרה קצר, חזרה להכרה, ואז הידרדרות מהירה; תמותה כ-20% |
| סאבדורלי | ורידי (קריעת ורידים בין המוח לסינוסים) | חבטה חזקה בראש | חמור: תוך 72 שעות (תמותה 50-60%); פחות חמור: 3-21 יום (תמותה כ-25%); כרוני: חודשים לאחר פגיעה קלה, שכיח בקשישים |
שיתוק בצד ההפוך לפגיעה
עצבים מוטוריים פועלים בהצלבה בעמוד השדרה - שיתוק בחצי גוף יופיע בצד ההפוך לפגיעה המוחית. חריג: פגיעה ישירה בעצב השלישי (מניע העיניים) גורמת לאישון מורחב באותו צד של הפגיעה, לפני ההצטלבות בגזע המוח.
4
שברי גולגולת
| מאפיינים | |
|---|---|
| שבר בגג הגולגולת (מעל קו הגבות) | 80% מהשברים הם שברים קוויים; שבר דחוס - דוחף עצם לתוך רקמת המוח; שבר פתוח - סיכון לדלקת קרום המוח |
| שבר בבסיס הגולגולת (מתחת לקו הגבות) | לרוב לא מסכן חיים; חשד אם יש יציאת CSF מהאף/אוזן, עיני ראקון (Raccoon Eyes) או סימן בטל (Battle Sign) - עלולים להופיע רק שעות לאחר הפציעה |
עקרונות הטיפול בפגיעת ראש
- קיבוע ראש קבוע; שמירה על נתיב אוויר פתוח - אסור אינטובציה נזאלית בפגיעת פנים.
- אין להתמהמה עם האינטובציה - אם הניסיון נכשל, פינוי מהיר עם הנשמת אמבו ומסכה.
- חמצן בריכוז גבוה עם מעקב סטורציה; מעקב אחר CO2 (קאפנומטר) לשמירה בטווח התקין.
- דימומים לא חמורים משברי גולגולת - לא לחבוש (מסייע במניעת עליית ICP נוספת).
- מעקב אחר סימני הלם - אם מופיעים, יש לפנות למרכז טראומה גם ללא זמינות נוירוכירורגית.