הערכת מצב המטופל · פרק 2
הערכה שניונית (Secondary Survey): סימנים חיוניים, GCS ותשאול SAMPLE/OPQRST
בדיקה מדוקדקת ומקיפה, לקיחת אנמנזה מלאה וניקוד רמת הכרה מדויק
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
70-83
הערכה שניונית (Secondary Survey)
בניגוד לסבב הראשוני שמטרתו איתור בעיות מסכנות חיים בלבד, מטרת הסבב השניוני היא לאתר את כל הבעיות מהן סובל המטופל - חמורות או לא - באמצעות בדיקה מלאה, מדידת סימנים חיוניים ותשאול יסודי.
1
הסימנים החיוניים שיש לבדוק
- רמת ההכרה (לפי סולם גלזגו - GCS).
- נשימה - יעילות, קצב, שימוש בשרירי עזר.
- רוויון החמצן בדם (SpO2).
- דפקים פריפריים.
- לחץ דם.
- טמפרטורה (בייחוד בילדים ובפגיעות אקלים).
2
מד רוויון חמצן (פולס-אוקסימטר)
תקין
מעל 95%
להתחיל טיפול בחמצן
מתחת ל-95%
לשקול סיוע נשימתי
מתחת ל-90% ללא הטבה
מלכודות בקריאת הסטורציה
בהרעלת CO (פחמן חד-חמצני) המכשיר עלול להראות קריאה שגויה של כמעט 100% - הוא קורא את הקישור של הגז לתאי הדם, לא את החמצן בפועל! קריאה לא מדויקת גם כשיש לחץ דם נמוך, גפיים קרות מאוד, או חוסם עורקים על הגפה שעליה מולבש הגלאי. יש לשים לב לאיכות גל הסטורציה (גרף) ולא להסתמך רק על הערך המספרי.
3
טמפרטורת גוף
| טווח | |
|---|---|
| תקין | 36.5°C - 37.5°C |
| חום תת-פיברילי (סאבפיברילי) | 37.5°C - 38°C |
| חום גבוה (מצריך טיפול) | מעל 39°C |
| טמפרטורה קטלנית | מעל 42.6°C - הרס חלבונים (דנטורציה) |
בדיקת סוכר בדם
ערך נורמלי למבוגר: 100-60mg%. יש להשוות תמיד לערכים הרגילים של המטופל הספציפי - גם ערך "תקין" לכאורה עלול להיות חריג ביחס אליו. יש לחטא את אזור המדידה לפני הבדיקה למניעת זיהום מקומי והשפעה על התוצאה.
4
סולם גלזגו (Glasgow Coma Scale - GCS)
פותח במקור להערכת נפגעי טראומה עם פגיעת ראש, וכיום משמש ככלי כללי להערכת מצב הכרה. נותן ציון מספרי המבוסס על שלושה מרכיבים: פקיחת עיניים, צורת דיבור והנעת גפיים. הציון הכולל נע בין 3 (חוסר הכרה מוחלט) ל-15 (הכרה מלאה); ציון מתחת ל-8 מעיד על דרגות של חוסר הכרה.
GCS - שלושת המרכיבים
| ניקוד | |
|---|---|
| פקיחת עיניים - עצמאית | 4 |
| פקיחת עיניים - בתגובה לדיבור | 3 |
| פקיחת עיניים - בתגובה לכאב | 2 |
| פקיחת עיניים - אין | 1 |
| דיבור - תקין, מתמצא | 5 |
| דיבור - מבולבל אך קוהרנטי | 4 |
| דיבור - מילים בודדות/לא מלאות | 3 |
| דיבור - קולות לא ברורים | 2 |
| דיבור - אין | 1 |
| הנעת גפיים - מציית לבקשות | 6 |
| הנעת גפיים - ממקם כאב | 5 |
| הנעת גפיים - מושך מאזור הכאב | 4 |
| הנעת גפיים - דקורטיקציה (כיפוף) | 3 |
| הנעת גפיים - דצרברציה (יישור) | 2 |
| הנעת גפיים - אין תנועה/טונוס | 1 |
5
בדיקת אישונים
בודקים בעזרת פנס את קוטר האישונים, האם הם שווים ואם הם מגיבים לאור - ממצא חשוב באבחון פגיעה נוירולוגית.
- בודקים גם תגובת מערכת העצבים הפריפרית: יכולת תנועה, תחושה ורפלקסים בכל ארבע הגפיים.
- מבצעים בדיקת סוכר בדם לשלילת היפוגליקמיה כגורם לירידה במצב ההכרה.
- בסימנים נוירולוגיים חסרים - מבצעים הערכת FAST לשלילת/אישוש שבץ מוחי (ראו הרחבה בפרק העוסק בשבץ מוחי).
FAST - הערכה נוירולוגית מהירה
| משמעות | |
|---|---|
| F - Face | בדיקת סימטריה בפנים |
| A - Arms | בדיקת כוח בידיים |
| S - Speech | בדיקת דיבור |
| T - Time | כמה זמן נמשך המצב |
6
תשאול המטופל - לקיחת אנמנזה
- רצוי שאיש צוות אחד בלבד יהיה המתשאל - יוצר אמון ודו-שיח פתוח יותר.
- יש להתאים את סדר וסוג השאלות (פתוחות מול סגורות) למטופל הספציפי - לא לעייף מטופל נשימתי ברצף שאלות ארוך.
- יש להימנע משאלות מנחות הגורמות למטופל להשיב כרצון השואל.
- תלונה עיקרית לעיתים היא רק מסווה לבעיה חמורה יותר (למשל: סחרחורת חוזרת עשויה להסתיר סוכרת, מחלת לב או התייבשות).
SAMPLE - מבנה התשאול
| משמעות | |
|---|---|
| S - Signs & Symptoms | סימנים וסימפטומים |
| A - Allergies | אלרגיות |
| M - Medications | תרופות |
| P - Past medical history | היסטוריה רפואית |
| L - Last oral intake | מה בלע/אכל לאחרונה |
| E - Events leading to injury | אירועים שהובילו לאירוע |
PQRST/OPQRST - תשאול על סימנים וסימפטומים
| שאלה מנחה | |
|---|---|
| P - Provoked | מה גרם למצוקה/לכאב? הופיע בפתאומיות או בהדרגה? |
| Q - Quality | מה איכות/סוג התחושה או הכאב? |
| R - Recurrence/Radiation | האם היה מקרה דומה בעבר? האם יש הקרנה של הכאב? |
| S - Severity | מה חומרת התסמין? (1-10 לכאב) |
| T - Timing | מה העיתוי - במנוחה או במאמץ? |
| A - Additional Complaints | תלונות נוספות? |
כאב - נקודות מפתח
כאב לוחץ בחזה ("כאילו יושב לי פיל על החזה") מרמז על תעוקת לב; כאב צורב יכול להעיד על צרבת/אולקוס. אוטם שריר הלב יכול להקרין לכתף, בטן, גב, יד שמאל, צוואר, שיניים; דלקת תוספתן יכולה להקרין לחלקים אחרים בבטן; דלקת לבלב חריפה עשויה להקרין לגב. יש להשתמש בסולם כאב 1-10 (או סולם פרצופים לילדים) ולהשוות שוב לאחר הטיפול.
7
הערכות חוזרות
מטופל דחוף
כל 5 דקות
מטופל יציב
כל 15 דקות
אחרי התערבות תרופתית
לאחר כמה דקות