החולה הנשימתי · פרק 4

בצקת ריאות, תסחיף ריאות, ARDS ותסמונות נשימה נוספות

בצקת קרדיוגנית, PE, כשל נשימתי חריף, תסמונת פיקוויק והיפרוונטילציה

מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ' 160-168

אי-ספיקת לב שמאלית גורמת לגודש נוזלים בכלי הדם הריאתיים; נוזלים נדחפים לחלל הבין-תאי ולחלל הנאדיות. דופן הנאדית מתעבה ומקשה על מעבר חמצן ו-CO2. הלב מנסה לפצות ולעבוד קשה יותר, מה שמעלה את דרישת החמצן שלו ועלול לגרום לו לקרוס תחת הנטל - מעגל מחמיר.

• נשימות מהירות, יושב זקוף במצוקה.
• אורתופניאה - קוצר נשימה בשכיבה.
• כיחלון; במקרים קיצוניים נשימת יהלום (Cheyne-Stokes).
• פקעים וחרחורים - עדינים מבסיסי הריאות בהתחלה, גסים ונשמעים גם ללא סטטוסקופ בשלב מאוחר.
• רוק מוקצף, לחץ דם גבוה, אפשריות הפרעות קצב.

• מושיבים ומרגיעים את המטופל.
• חמצן במינון מרבי.
• מוניטור ואוקסימטר.
• פתיחת וריד, מדידת לחץ דם.
• טיפול בגורמים אפשריים (איסכמיה, טיפול תרופתי קבוע).

• גזים רעילים תופסים את מקום החמצן בנאדיות; בהרעלת CO הגז נקשר להמוגלובין פי 200 חזק יותר מחמצן.
• עלול להיווצר ברונכוספאזם ובצקת ריאות שמחמירים עוד יותר.
• סימנים: מצוקה נשימתית, עור אדום, שפתיים ורודות (ללא ציאנוזיס!), סטורציה תקינה (מטעה!), בלבול ואי-שקט מוטורי.

קריש דם (או מולקולות שומן/מי שפיר/אוויר) נתקע בכלי דם ריאתיים וחוסם שחלוף גזים. קריש דם נוצר לרוב בוורידי הרגליים העמוקים (DVT) עקב חוסר תנועה (ריתוק למיטה, טיסה ארוכה, לאחר ניתוח, גלולות, חבלה מקומית) ומשתחרר עם זרם הדם לעורקי הריאה.

• כאב חד ופתאומי בחזה, קשיי נשימה, דופק מהיר.
• אפשרית נפילת לחץ דם וגודש ורידי צוואר.
• סטורציה נמוכה, המופטיזיס (כיח דמי).
• מוות פתאומי אפשרי.

• הרגעה, חמצן בריכוז מרבי.
• סיוע נשימתי/הנשמה במקרה הצורך.
• שמירה על נתיב אוויר פתוח, מוניטור.
• מתן הפרין.

מצב החירום החמור ביותר במערכת הנשימה. נזק לתאי הריאה מעלה את חדירות קרומי הנאדית - פוגע בעיקר בחמצון (לא באוורור CO2 בתחילה). גורמים: נזק ישיר לריאה, אספירציה, זיהום מפושט, כמעט-טביעה, שאיפת גזים, חבלה קהה לנתיב האוויר, מולטי-טראומה, שימוש במכונת לב-ריאה (ECMO), עירוי דם, מנת יתר סמים, דלקת חריפה של הלבלב.

הפרעה המשלבת השמנת יתר, ישנוניות, דום נשימה בשינה (OSA), יתר לחץ דם ריאתי ואי-ספיקת לב. חוסר חמצן ועודף CO2 בדם.

• היפוונטילציה בשינה ודום נשימה חסימתי (OSA) - ירידה בפעילות שרירי הנשימה, הצטברות CO2, ירידת pH.
• עם הזמן החמצן הנמוך (לא ה-CO2) נותר הגירוי היחיד למרכז הנשימה.
• מעגל קסמים: אכילה בשינה ← החמרת השמנה ← עומס גדול יותר על בית החזה ← עומס גדול יותר על הלב ← אי-ספיקת לב ימנית ← היפרטרופיית חדר שמאל ← אי-ספיקת לב שמאלי.

נשימה עמוקה ומהירה המופיעה ללא מחלה, בדרך כלל על רקע מתח נפשי וחרדה - המטופל אינו מודע לכך שאינו נושם כראוי. מובילה להיפוקרביה: ירידת CO2 הופכת את הדם לבסיסי יותר, מה שמגדיל את הסידן החופשי בדם וגורם לכיווץ שרירים.

• תחושת חנק, דפיקות לב, סחרחורות.
• לחץ בחזה, אי-נוחות ברום הבטן.
• נמלול/עקצוצים (פרסטזיה) סביב הפה, ברגליים ובידיים; כיווצי שרירים.
• סימן חבושצ'ק (Chvostek's sign) וסימן טרוסו (Trousseau's sign) חיוביים.

• נשימה מהירה עלולה להופיע על רקע בעיה חמורה אחרת (אוטם שריר הלב, הרעלות, כאב, תסחיף ריאות, מצב סוכרתי) - חובה לשלול אלה לפני קביעת אבחנת היפרוונטילציה.
• כיחלון אינו אופייני להיפרוונטילציה - הופעתו מעוררת חשד לבעיה חמורה יותר.