מצבי חירום נשימתיים · פרק 3
ניהול מתקדם של נתיב האוויר
התוויות, סדציה וביצוע אינטובציה/מנתב סופראגלוטי
מקור: אוגדן מקצועי ALS 2024 · עמ'
51-55
ניסיונות אינטובציה
עד 3, לפחות אחד עם בוז'י/וידאו
אטומידאט
0.3 mg/kg IV
רוקורוניום
0.6 mg/kg IV
1
התוויות ושיקולים
- חסימה או איום על נתיב האוויר של המטופל.
- אי-ספיקה נשימתית המצריכה סיוע נשימתי פולשני (שמירה על סטורציה מעל 90%).
- שיקולים נלווים: זמן פינוי משוער קצר, וסיכויי הצלחה נמוכים (מבנה אנטומי בעייתי, טראומה, תנאי סביבה).
2
השלמת היערכות ופראוקסיגנציה
- השכיבו את המטופל במנח אופטימלי (Sniffing position / Ear to sternal notch).
- פראוקסיגנציה פסיבית - במטופלים טכיפניאים, מסכת מפוח מחוברת לשקית העשרה וחמצן.
- פראוקסיגנציה אקטיבית - במטופלים ברדיפניאים, הנשמות מסייעות בין נשימותיו העצמוניות.
- DSI (Delayed Sequence Intubation) - למטופל אגיטטיבי עם סטורציה מתחת ל-95%: קטמין 1mg/kg IV, הרמת פלג גוף עליון, פראוקסיגנציה פסיבית 2-3 דקות.
- התקינו גישה תוך-ורידית או תוך-לשדית, ופרסו ציוד מלא.
3
סדציה
אטומידאט
Etomidate
מינון
0.3 mg/kg IV, מנה חד-פעמית
קצב הזרקה
איטי, 30-60 שניות
דורמיקום
Midazolam
מינון
0.1 mg/kg IV/IM/IN
מקסימום למנה
10 mg
אזהרה
לא לתת אם ל"ד סיסטולי מתחת ל-100mmHg
קטמין
Ketamine
מינון IV
2-3 mg/kg
מינון IM
5-6 mg/kg
מועדף עבור
נפגעי טראומה עם ירידת פרפוזיה, או ברונכוספזם
שילוב תרופות
מומלץ לשלב תרופות (כגון דורמיקום עם קטמין) בתוספת פנטניל לאנלגזיה, ולהפחית את מינון כל תרופה ל-50%-70% מהמינון הרגיל.
4
ביצוע
- השתמשו באמצעי מיגון (מסכה, משקפי מגן).
- עד 3 ניסיונות אינטובציה, לפחות אחד באמצעות קתטר בוז'י או וידאו-לרינגוסקופ.
- בצפי לקושי - השתמשו באמצעי העזר כבר בניסיון הראשון.
- עד 3 ניסיונות להחדרת מנתב אוויר סופראגלוטי.
- חברו את המטופל למשקפי חמצן בזמן הביצוע, ולקפנוגרף/קפנומטר מיד בסיום.
בוז'י - שימוש חובה
מבנה אנטומי מקשה (צוואר קצר, קיפוזיס, לשון גדולה); כישלון בניסיון ראשון; או צורך בהחלפת טובוס.
וידאו-לרינגוסקופ
חובה להשתמש בו לאחר כישלון ב-2 ניסיונות אינטובציה; ובצפי לקושי - כבר בניסיון הראשון.
5
וידוא מיקום ושימור סדציה
- וידוא הצלחה: כניסת אוויר ועלייה סימטרית של בית החזה; ערכי קפנוגרפיה הולמים; שיפור בסטורציה.
- שימור סדציה: דורמיקום 2.5mg חוזר או טפטוף 0.1-0.2mg/min, או קטמין 0.5mg/kg חוזר או טפטוף 0.5mg/min.
- משתקי שרירים (רוקורוניום 0.6mg/kg IV) - רק לאחר אינטובציה מוצלחת, בזמן פינוי ממושך ו/או התנגדות להנשמה.
האם בית החזה מתרומם בזמן ההנשמה?
לא
כן
אם לא
שקלו החדרת מנתב אוויר סופראגלוטי, ואם עדיין נכשל - שקלו קריקוטירוטומיה.
שסתום PEEP
שקלו חיבור במצבים כמו בצקת ריאות, אי-ספיקה נשימתית עקב טביעה, ARDS. כוונון התחלתי 3-4 cm/H2O, עד מקסימום 10 cm/H2O. אין לחבר למטופלים עם לחץ דם נמוך או בהחייאה.