פגיעות בכלי דם (פגיעות וסקולריות) · פרק 10
פתופיזיולוגיה וסיבוכי אוטם שריר הלב
שלבי הפתופיזיולוגיה של האוטם (פגיעה, שיפוץ, רה-פרפוזיה, שיתוק), סיבוכים עיקריים, וטיפול תרופתי
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
356-365
ארבעת שלבי הפתופיזיולוגיה של האוטם
| תיאור | |
|---|---|
| א' - פגיעה מיוקרדיאלית ומוות תאי | אי-התאמה בין היצע לביקוש חמצן; שינויים תפקודיים תוך 60 שניות, פגיעה בלתי הפיכה תוך 20-40 דקות עד שעות |
| ב' - שיפוץ לבבי (Cardiac Remodeling) | הרקמה הנמקית הופכת לפיברוזיס; הלב מתרחב ומקבל צורה כדורית - תהליך בלתי הפיך ומתקדם |
| ג' - פגיעת רה-פרפוזיה (Reperfusion Injury) | פרדוקס - פתיחת העורק החסום גורמת נזק נוסף (סופר-אוקסידנטים); עלולה לגרום ל-VF |
| ד' - שיתוק מיוקרדיאלי (Stunned/Hibernating Myocardium) | הפרעה הפיכה בתנועת שריר הלב לאחר איסכמיה קצרה (5-15 דקות); חולפת תוך שעות-ימים עם חזרת הפרפוזיה |
1
סיבוכי אוטם שריר הלב
1. הפרעות קצב - פרפור חדרים (VF)
- הפרעת הקצב הקטלנית והשכיחה ביותר באוטם; כ-90% מהמטופלים עם AMI יפתחו הפרעת קצב כלשהי.
- אצל יותר ממחצית המטופלים שיפתחו VF, הדבר יקרה בשעה הראשונה לאירוע.
- תמותה בבית החולים: 60-40%; מחוץ לבית החולים: 95-75%.
2. אי-ספיקת לב - חצי מהמטופלים שמפתחים אי-ספיקת לב מתים באשפוז
| תמותה מאושפזים | |
|---|---|
| ללא סימני גודש | 0-3% |
| אי-ספיקת לב קלה | טכיפניאה, גודש קל, הפטומגליה, בצקות פריפריות |
| אי-ספיקת לב קשה עם בצקת ריאות | - |
| הלם קרדיוגני (SBP מתחת ל-90, בצקת ריאות, שינוי הכרה) | 55-65% |
- 3. אי-ספיקה מיטרלית - פגיעה בשרירים הפפילריים (עד קרע מלא) גורמת לדליפה אחורנית של דם דרך המסתם המיטרלי.
- 4. קרע בשריר הלב (Free Wall Rupture) - קרע קטלני של רקמה נמקית רכה; מוביל במהירות לטמפונדה לבבית, הלם אובסטרוקטיבי ומוות.
- 6. קרישי דם תוך-לבביים (LVMT) - מופיעים ב-20-40% מהאוטמים (עד 60% באוטמים גדולים); הביטוי הראשוני הוא שבץ מוחי, לרוב תוך 10 הימים הראשונים.
- 7. פריקרדיטיס וסינדרום ע"ש דרסלר - פריקרדיטיס מופיעה ב-10% מהאוטמים תוך 24-96 שעות; קבוצה קטנה מפתחת פריקרדיטיס כחודש לאחר האוטם (Dressler's Syndrome).
5. מפרצת (אנוריזמה) חדרית
בליטה פיברוטית צלקתית בדופן החדר, הנוצרת מרקמה נמקית שהפכה לצלקתית. בניגוד לשריר בריא, אזור זה מתכווץ בצורה לקויה ואף פרדוקסלית, ופוגע בפעילות החדרית התקינה.
2
טיפול תרופתי באוטם יציב
- חמצן, אספירין, הפרין.
- איזוקט - אלא אם כן מדובר באוטם ימני (אז מוטב להעמיס נוזלים).
- מורפיום; חוסמי בטא (מטופרולול, אסמולול, אטנולול, ביסופרולול); מעכבי ACE (אנאלפריל, קפטופריל, ליזינופריל, קווינאפריל).
- פוסיד אם יש גודש ריאתי; קלופידוגרל (פלוויקס) - אלא אם צפוי ניתוח מעקפים.
- אם אי אפשר להתערב מכאנית - תרופות פיברינוליטיות (סטרפטוקינאז, אלטפלאז, טנקטפלאז).
טיפול בהפרעות קצב לאחר אוטם
| פעולה | |
|---|---|
| אדנוזין | מפחית לשניות ספורות את ההולכה החשמלית ב-AV |
| איקקור | חוסם תעלות סידן, מאט קצב הלב |
| אטרופין | חוסם את פעילות עצב הוואגוס, מאיץ קצב הלב |
| פרוקור | חוסם תעלות נתרן/אשלגן/סידן וגירוי סימפתטי - לכל הפרעות קצב מהירות כשטיפול אחר נכשל |
| לידוקאין | חוסם תעלות נתרן - ניתן נגד VT או VF |
| מגנזיום | מייצב ממברנות תאים - לטיפול ב-TDP או VF |