פגיעות בכלי דם (פגיעות וסקולריות) · פרק 10
טרשת עורקים ומחלת לב איסכמית
גורמי סיכון, מנגנון הפלאק הטרשתי, אנגינה פקטוריס ותסמונת כלילית חריפה (ACS)
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
340-356
גורמי סיכון לטרשת עורקים
| גורמים | |
|---|---|
| לא ניתנים לשליטה | גורמים תורשתיים, גיל (מעל 40), מין (שכיח יותר בגברים) |
| ניתנים לשליטה | חוסר פעילות גופנית, עישון, עודף משקל, מתח נפשי, תזונה עשירה בשומן רווי/טראנס |
עישון - גורם הסיכון הראשי
למעשנים סיכון גבוה פי 2-6 לטרשת עורקים ואוטם; 45% ממחלות הלב האיסכמיות נגרמות מעישון. עד גיל 65, למעשנים סיכון גבוה פי 2-3 למוות ממחלת לב איסכמית וממוות פתאומי, ופי 8 לאנוריזמה אאורטלית.
1
מנגנון היווצרות הפלאק הטרשתי (אתרוסקלרוזיס)
שלבי היווצרות הפלאק (10-15 שנה עד גודל מלא)
- שלב מקדים - חוטים שומניים (fatty streaks), נראים כבר מגיל 20.
- שלב האתרומה - הצטברות שומנים, טסיות דם וחלוקה תאית של שריר חלק; יכולים להתחיל תסמינים.
- שלב מתקדם (Fibroatheroma) - נוצרות שכבות פיברוטיות ומסוידות.
- נגע שלם (פלאק) - פגיעה בדופן התא והיווצרות תרומבוס חוסם.
יציבות הפלאק
הצטברות חיובית (לתוך הלומן) - פלאק חשוף וחסר יציבות, מקושר ל-ACS ולאוטם. הצטברות שלילית (לתוך דופן כלי הדם) - נגעים יציבים יותר, מתבטאים כאנגינה פקטוריס יציבה. דווקא האתרומות הגדולות הן היציבות ביותר - האתרומות הלא יציבות המובילות ל-ACS בדרך כלל מצרות את העורק בפחות מ-50%.
2
אנגינה פקטוריס (תעוקת חזה)
מאפייני כאבים אנגינוטיים
- מיקום - כאב מפושט (דיפוזי), בדרך כלל רטרוסטרנלי; אפשרי גם בבטן עליונה, גב, גפיים עליונות ולסת תחתונה.
- אופי - לוחץ או כבד ('משקולת על הלב'), לעיתים שורף.
- הקרנות - לרוב לשתי הידיים, אחר כך יד ימין, ובשכיחות הנמוכה ביותר יד שמאל בלבד (בניגוד לסטיגמה הרווחת).
- גורם מחמיר - פעילות גופנית; אינו משתנה בשיעול, נשימה, מגע או שינוי תנוחה (בשונה מכאב מוסקולוסקלטלי).
אנגינה פקטוריס יציבה - מצב שאינו מסכן חיים
| מאפיין | |
|---|---|
| מחזוריות | קשורה למאמץ, התרגשות, אכילה או חשיפה לקור |
| משך אפיזודה | קצר, 1-5 דקות |
| גורם מקל | מנוחה וניטראטים |
| סימן היכר | אופי ועוצמה מוכרים למטופל מזה למעלה מ-6 חודשים |
כל חריגה מהתבנית = חשד לאנגינה לא יציבה
כל שינוי בתדירות, בעוצמה, בהופעה במנוחה, או אי-הקלה במנוחה/ניטראטים - הופך את האבחנה לאנגינה לא יציבה, שהיא חלק מספקטרום ה-ACS.
3
תסמונת כלילית חריפה (ACS)
שלושת מצבי ה-ACS (כמעט תמיד עקב קרע פלאק לא יציב)
| הגדרה | |
|---|---|
| אנגינה לא יציבה (UA) | מצב מקדים לאוטם; ללא עלייה משמעותית בביומרקרים |
| STEMI | אוטם שריר הלב המלווה בעליות ST באק"ג |
| NSTEMI | אוטם שריר הלב ללא עליות ST, אך עם עלייה בביומרקרים |
אוטם אטיפי
נמצא אצל 42% מהנשים ו-32% מהגברים - ביטויים אפשריים: היעדר כאבים, חולשה קיצונית, קוצר נשימה ללא תלונה נוספת. שכיח בעיקר בחולי סוכרת, קשישים ונשים, וכן במטופלים פסיכיאטריים, באי-ספיקת כליות, בזאבת (SLE) או ב-AIDS. אין להקל ראש בתלונה אצל מטופלות מבוגרות.
ביומרקרים לבביים בסרום
| עלייה תוך | שיא | חזרה לנורמה | |
|---|---|---|---|
| CPK-MB | 6 שעות | 12 שעות | 24 שעות |
| טרופונין | 6 שעות | - | עד כשבוע |
טרופונין - יעיל אך לא בלעדי
טרופונין יעיל מאוד בזיהוי אירוע איסכמי חד אך פחות יעיל באירועים חוזרים וסמוכים (בשל שהותו הארוכה בדם); רמתו יכולה לעלות גם ממיוקרדיטיס, PE, ספסיס, אי-ספיקה כלייתית, טראומה ללב וטכיאריתמיה ממושכת - לא רק מ-ACS.
עקרונות הטיפול ב-ACS
- תמיכה ב-ABC וזיהוי ACS; מתן תרופות מרחיבות כלי דם, נוגדות היצמדות טסיות ומעכבות קרישה.
- מתן תרופות המפחיתות את דרישת הלב לחמצן (אנלגטיות).
- מטרת הטיפול הסופית - רה-וסקולריזציה (פתיחת העורק החסום): עדיפות מובהקת לצנתור (PCI); בחולים עם מחלה רב-כלית - ניתוח מעקפים (CABG); אם לא זמינים - תרופות פיברינוליטיות.