פגיעות במערכת הנשימה · פרק 5
פגיעות לב וכלי דם גדולים, שברי צלעות וחזה רופף
חבורה לבבית, טמפונדה, קרע אבי העורקים, וכיצד לזהות ולטפל בחזה רופף
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
173-180
1
פגיעות לב
- פציעה קהה - ירידה בכושר ההתכווצות ובגמישות כלי הדם → ירידה בתפוקת הלב.
- פגיעה במערכת הקורונרית - עלולה לגרום לנקרוזה ואוטם שריר הלב.
- כ-20% מהנפגעים יסבלו גם מהפרעות קצב (עלייתיות/חדריות) ומהפרעות הולכה.
- פגיעה במסתמי הלב - עלולה לגרום להגדלת נפח חדרי הלב ולזרימה הפוכה; מחייבת דופלר לאבחון.
חבורה לבבית (Cardiac Contusion)
אחת הפגיעות הקשות ביותר לאבחון בשטח - נגרמת מדחיסה ישירה של רקמת הלב או האטה פתאומית, לרוב מלווה בשברי סטרנום; החדר הימני נפגע ברוב המקרים. אבחון על סמך מנגנון הפגיעה, אנזימים קרדיאליים ואק"ג. יש לטפל כמו באוטם חד, כולל קיצוב חיצוני אם נדרש.
2
טמפונדה לבבית (Cardiac Tamponade)
נגרמת בעיקר מפציעות חודרות (גם קהות אפשרי). דימום לתוך שק הפריקרד מונע הרפיה מלאה של הלב, פוגע במילויו וביכולתו לפעול.
שלישיית בק (Beck's Triad)
| משמעות | |
|---|---|
| עלייה בלחץ הוורידי המרכזי | גודש ורידי צוואר |
| לחץ דם נמוך | ירידה בתפוקת הלב |
| קולות לב עמומים | נוזל בין קרומי הלב מנמיך את הקולות |
3
קרע (דיסקציה) של אבי העורקים
תמותה מיידית
אצל 90% מהנפגעים
מנגנון אופייני
מכה קהה / האטה פתאומית (תאונות דרכים, נפילה מגובה)
יעד לחץ דם סיסטולי בפינוי
עד 90 ממ"כ - לא יותר
אבי העורקים מקובע בשלוש נקודות (מסתם אאורטלי, חיבורי גידים, גיד הסרעפת). האטה פתאומית גורמת לחלקים הלא-מקובעים להמשיך לנוע - עלולים להיקרע ולהתנתק. ההישרדות תלויה ביצירת מפרצת שבה השכבה החיצונית נשארת שלמה והדימום נכלא בין השכבות.
דגלים אדומים ועקרון הטיפול
חשד מתעורר כשעוצמת הדפקים אינה זהה בין הגפיים או כשיש נפיחות בטנית. בפינוי - מינימום טלטול, הנשמה מלאכותית לפי הצורך, ושמירה על לחץ דם סיסטולי סביב 90 ממ"כ בלבד (לא יותר!) כדי למנוע הרחבת הקרע ופריצתו.
4
שברים בצלעות
שכיחות שברים לפי מיקום
| מאפיין | |
|---|---|
| צלעות 1-3 | מוגנות (כתפיים/שכמות/שרירי חזה) - נדרש כוח רב לשברן; אם שבורות - חשד לפגיעה נלווית באבי העורקים/עץ ברונכיאלי, תמותה עד 30% |
| צלעות 4-9 | הנשברות הכי שכיח - פחות מוגנות, מקובעות היטב בשני קצוות |
| צלעות 9-12 | גמישות יותר (פחות מקובעות לסטרנום) - מעבירות אנרגיה לאיברי הבטן (טחול/כבד/קיבה) בלי להישבר, ועלולות לטשטש סימני פגיעה בטנית |
השפעת הגיל
- ילדים - עצמות סחוסיות/גמישות: פחות נשברות אך מעבירות הלאה אנרגיה קינטית ללא סימני שבר.
- קשישים - עצמות שבריריות יותר, רזרבות נשימה קטנות יותר מראש (מחלות רקע כמו COPD), וסיכון לדקירת ריאה משברי עצם חדים (המופנאומוטורקס).
מעגל הכאב-הנשימה
כאב בכל תנועת נשימה גורם לנפגע לנשום שטחי יותר - מה שמוביל בהדרגה לאי-ספיקה נשימתית (נאדיות לא מתמלאות/קורסות). לכן טיפול בכאב הוא חלק מהותי מהטיפול הנשימתי.
5
חזה רופף / צנוח (Flail Chest)
חזה רופף
כמה שברים לאורך אותה צלע, בכמה צלעות מקבילות - יוצר מקטע שמנותק מקיר בית החזה ואינו נע יחד עם התנועתיות שלו. מלווה כמעט תמיד בחבורה (קונטוזיה) ריאתית.
נשימה פרדוקסלית
בשאיפה בית החזה עולה אך המקטע הפגוע נשאר במקום/שוקע; בנשיפה קיר בית החזה יורד אך המקטע המנותק אינו נע. ככל שהנפגע מתעייף, הנשימה הפרדוקסלית בולטת יותר. יש לחשוד בפציעות חמורות נלוות (כולל עמוד שדרה) - הכוח הנדרש ליצירת חזה רופף עצום.
טיפול טרום-אשפוזי לפי ABCDE
- וידוא נתיב אוויר פתוח, חיפוש גוף זר, שאיבת הפרשות/דימום; אבטוח בדחיקת לסת (טראומה).
- חשיפת בית חזה וסריקה: גודש ורידי צוואר, סטיית קנה, אמפיזמה תת-עורית; בדיקת תנועה סימטרית ושימוש בשרירי עזר.
- האזנה לריאות; מעקב איכות ותדירות נשימה לזיהוי מצוקה נשימתית והיפוקסיה.
- חבישת פצעים פתוחים יונקים בחבישת אשרמן; ניקוז חזה במחט (NA) אם יש עדות לחזה אוויר בלחץ.
- חמצן בריכוז מרבי או הנשמה מסייעת (ברדיפניאה); חיבור אוקסימטר.
- בדיקת סימני הלם (דופק, עור, מילוי קפילרי), מוניטור לזיהוי הפרעות קצב (חשד לפגיעת לב).
- לשקול נוזלים לשמירה על ל"ד סיסטולי 90 ממ"כ; פינוי בדחיפות (רצוי באט"ן) עם ניטור מתמיד.
6
פגיעות נוספות
- פגיעה בדרכי אוויר - אמפיזמה תת-עורית בצוואר/חזה מעוררת חשד. קרעים בתיבת הקול נדירים; מאובחנים לפי צרידות, אמפיזמה תת-עורית וקרפיטציות. קוניוטומיה בשטח עלולה לגרום להתפשטות מהירה של אמפיזמה תת-עורית.
- פגיעה בוושט - לרוב מפגיעות חודרות; פגיעות קהות נדירות מאוד (עלייה פתאומית בלחץ תוך-בטני). הטיפול בחדר ניתוח בלבד.
- קרע סרעפתי - טראומה קהה עלולה לגרום לבקע בטני (מעבר איברי בטן לחלל החזה); הצד השמאלי נפגע בתדירות גבוהה יותר (הימני מוגן על ידי הכבד). טיפול בחדר ניתוח.