פגיעות בכלי דם (פגיעות וסקולריות) · פרק 10
עקרונות טיפול בדימומים, סוגי פצעים ודיסקציה של האאורטה
משולש המוות בטראומה, טכניקות עצירת דימום, סיווג פצעים, ודיסקציה אאורטלית
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
373-379
משולש המוות בטראומה
אצידוזיס (חמצת), קואגולופתיה (הפרעות קרישה) והיפותרמיה - שלושה מצבים המחמירים זה את זה ומשפיעים באופן עצום על פרוגנוזת המטופל. יש לפעול בצורה סכמתית ולהקפיד במיוחד על עצירת דימומים.
1
סיווג דימומים
המטומה
הצטברות דם בין רקמות הגוף. המטומה אפידורלית - מחוץ לקרום המוח הקשה; סובדורלית - מתחת לקרום המוח הקשה; סובדרמלית - שטף דם תת-עורי.
סיווג המטומה תת-עורית לפי גודל
| קוטר | |
|---|---|
| פטכיה | 1-3 מ"מ |
| פורפורה | 3-10 מ"מ |
| אכימוזה | 10 מ"מ ומעלה |
2
עצירת דימומים
טכניקות - לפי סדר עדיפות
- לחץ ישיר (תחבושות) - הטכניקה המועדפת.
- לחץ עקיף (חוסמי עורקים) - כשלחץ ישיר אינו מספיק.
- מילוי (Packing) פצע - כשחוסם עורקים אינו אפשרי (למשל בישבן).
- החדרת צנתר פולי לתוך הפצע; טיפול תרופתי; ניתוחי (צריבה, הקפאה, קשירת כלי דם).
הקסקפרון (TXA)
תרופה אנטיפיברינוליטית - מעכבת פלסמינוגן (המתפרק לפלסמין המפרק פיברין), ובכך תומכת בקרישת הדם ומונעת פירוק קרישים קיימים. הטיפול התרופתי המצוי בנט"ן לעצירת דימומים.
מיקום כאב מרמז על מקור דימום פנימי
קרע בכלי דם מוחיים - כאבי ראש; קרע בבסיס האאורטה - כאבים בקדמת בית החזה; קרע בכלי דם כלייתיים - כאבים במותניים.
3
סוגי פצעים
| הגדרה | |
|---|---|
| חתך (Incision) | שוליים ישרים - כמו פציעת סכין |
| לסרציה (Laceration) | שוליים משוננים - כמו פציעת מסור/זכוכית |
| ניקוב (Puncture) | חדירת גוף זר לעומק; הפציעה העורית קטנה ואינה מעידה על עומק הפגיעה הפנימית |
| שפשוף (Abrasion) | פגיעה שטחית בעור בלבד עקב חיכוך - כמו גרירה על כביש |
| כוויה (Burn) | פגיעה תרמית ברקמת העור |
| חבורה/קונטוזיה (Contusion) | חבלה קהה - רקמת העור נשמרת שלמה |
| אבולציה (Avulsion) | לסרציה בכל שכבות העור באזור נרחב - הרקמה ניתנת להזזה וחושפת רקמות פנימיות |
| קטיעה (Amputation) | ניתוק מלא/חלקי של גפה |
הטיפול בפצע לאחר עצירת הדימום
- ניקוי הפצע - שטיפה בנוזל סטרילי או מים וסבון.
- חיטוי - פולידין או כלורקסידין.
- אנטיביוטיקה במידת הצורך; סגירת הפצע (תפרים/הדבקה/חבישה); טיפול בכאב.
4
דיסקציה (קרע) של האאורטה
דיסקציה של האאורטה
היפרדות שכבות דופן האאורטה - קרע בטוניקה אינטימה מוביל להצטברות דם בין הטוניקה אינטימה למדיה ('נהור כוזב' - false lumen). למעלה מ-90% מהדיסקציות נמצאות באאורטה העולה, עד 10 ס"מ מהמסתם האאורטלי. תמותה בדיסקציה אקוטית עד 60%.
סימנים ותסמינים
- כאב 'קורע' בחזה ('הלב שלי נקרע'); ב-10% מהמקרים אין כאב כלל.
- דפקים לא שווים בין הגפיים - הבדל לחץ דם סיסטולי מעל 20 ממ"כ בין הידיים.
- קוצר נשימה, שיעול דמי, עילפון (עשוי להיות הביטוי הראשוני).
- הפרעות נוירולוגיות דמויות שבץ (כ-20% מהמקרים); דיסקציה בבסיס האאורטה עלולה לגרום לטמפונדה לבבית.
גורמי סיכון
- יתר לחץ דם (גורם הסיכון המרכזי), שימוש בקוקאין, אנוריזמה ידועה של האאורטה.
- הפרעות רקמת חיבור (תסמונת מרפן, אלרס-דנלוס); הריון (אחראי ליותר מ-50% מהדיסקציות בנשים מתחת לגיל 40).
- היצרות/מסתם אאורטלי בעל שני עלים (Bicuspid) במקום שלושה.
תסמונת מרפן
תסמונת מולדת של חולשת רקמת חיבור - אנשים גבוהים ורזים עם גפיים ואצבעות ארוכות באופן לא-פרופורציונלי, ופגיעה בעיניים. הסכנה החמורה ביותר היא הפגיעה הקרדיווסקולרית (דיסקציה ואי-ספיקת מסתם אאורטלי), הגורמת למוות בגיל צעיר.
אבחון - קשה מאוד, מחייב חשד גבוה בכל כאב חזה
- MRI - הבדיקה הרגישה ביותר; CT - האמצעי הנפוץ, אך רק במטופלים יציבים המודינמית.
- אקוקרדיוגרפיה (US); TEE (אקו תוך-ושטי, יעיל כמו CT/MRI); TTE (אקו חוץ-חזי, פחות יעיל בקשת/אאורטה יורדת).
טיפול
תמיכה ב-ABC, אק"ג ופינוי דחוף. טיפול בכאב חשוב אך לרוב לא מגיב לאנלגזיה רגילה - יש להשתמש באופיאטים. בבית החולים - ייצוב לחץ הדם (חוסמי בטא לטיפול הבחירה ביתר לחץ דם). דיסקציה באאורטה העולה או באי-יציבות המודינמית - טיפול ניתוחי; באאורטה היורדת - טיפול תרופתי אלא אם מסתבך לקרע.