פגיעות בכלי דם (פגיעות וסקולריות) · פרק 10
הלם: פתופיזיולוגיה מתקדמת, שלבים קליניים וסיווג
שלבי הפגיעה התאית בהלם, שלושת השלבים הקליניים, מדד ההלם (Shock Index), וארבע קטגוריות הלם לפי מנגנון
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
379-395
הלם (Shock)
ירידה בזילוח (פרפוזיה) הדם ובאספקת החמצן לרקמות הגוף. דופק, לחץ דם ופעילות לבבית בנפרד אינם מגדירים היטב הלם - מדובר באוסף רחב של הפרעות פיזיולוגיות.
ארבעת שלבי הפגיעה התאית בהלם
- שלב 1 - נשימה אנאירובית: היפופרפוזיה מובילה להיפוקסיה; תאים עוברים למטבוליזם אנאירובי ומשחררים חומצה לקטית.
- שלב 2 - מנגנוני פיצוי: גירוי סימפתטי מכווץ כלי דם בעור/איברים פנימיים, פותח שאנטים עורקיים-ורידיים, ולפי חוק פרנק-סטרלינג שומר על תפוקת הלב.
- שלב 3 - DIC ותסמונת הקפילרות הדולפות: החמצת המטבולית פותחת את המסתמים הקדם-קפילריים - דם נאגר ונקרש (DIC); חלבוני הפלזמה דולפים החוצה (Leaky Capillary Syndrome) - בצקות מפושטות וירידת נפח דם.
- שלב 4 - קריסת מערכות: נקרוזיס באיברים - הכבד קורס ראשון, לאחריו הכליות ולבסוף הלב; לחץ הדם צונח בצורה יוצאת דופן וסיכויי ההישרדות אפסיים.
1
שלושת השלבים הקליניים של הלם
| ממצאים | |
|---|---|
| מפוצה | טכיקרדיה, חיוורון, הזעה, מילוי קפילרי מוארך, לחץ דם תקין, טכיפניאה |
| בלתי מפוצה | טכיקרדיה חמורה יותר, הזעה מרובה, מילוי קפילרי מוארך מאוד, לחץ דם נמוך, שימוש ניכר בשרירי עזר, שינויים בהכרה |
| בלתי הפיך | טכיקרדיה קיצונית (מעל 130) או ברדיקרדיה (מתחת ל-40), חיוורון קיצוני, היפותרמיה, מילוי קפילרי לא מדיד, ל"ד לא מגיב לתרופות, אי-ספיקה נשימתית, חוסר הכרה |
הגדרת הלם בשטח
טכיקרדיה (דופק מעל 100) + לפחות סימפטום אחד: חיוורון והזעה, מילוי קפילרי מוארך, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90, או שינוי בהכרה שלא על רקע פגיעת ראש.
מדד הלם (Shock Index)
SI = דופק (HR) חלקי לחץ דם סיסטולי (SP). ערכים תקינים: 0.5-0.8. כל עלייה מחשידה להלם. פותח לזיהוי הלם המורגי בפצועים, כיום בשימוש גם בספסיס וברפואה דחופה כללית.
2
ארבע קטגוריות של הלם
סיווג הלם לפי מנגנון
| מנגנון | גורמים נפוצים | |
|---|---|---|
| היפוולמי (תת-נפחי) | ירידה בנפח הדם/נוזלים | שלשולים, הקאות, כוויות, דימום (הלם המורגי) |
| קרדיוגני (לבבי) | ירידה בכושר הכיווץ, חסימה ביציאה מחדר שמאל, או ירידה ב-preload | אוטם חריף, הפרעות קצב קיצוניות, קונטוזיה לבבית, אי-ספיקה מסתמית |
| אובסטרוקטיבי | פגיעה חמורה ב-preload עקב חסימה מכנית | טמפונדה לבבית, PE מסיבי, חזה אוויר בלחץ |
| דיסטריביוטיבי (חלוקתי) | הרחבת כלי דם קיצונית - היפוולמיה יחסית | נוירוגני, אנפילקטי, ספטי |
הלם נוירוגני
נובע מפגיעה חדה בחוט השדרה - ירידה בגירוי סימפתטי. תסמינים: לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, פגיעה נשימתית וחסכים נוירולוגיים. אם הפגיעה נמוכה מחוליה T6, תופיע דווקא טכיקרדיה.
3
הסבב הראשוני (ABCDE) בטיפול בהלם
- A - Airway: אקסטנציה לצוואר, הרמת סנטר או דחיקת לסת; מנתב אוויר; טובוס אנדוטרכיאלי או LMA לפי הצורך.
- B - Breathing: הערכת קצב/עומק נשימה; טיפול לפי הגורם - מרחיבי סימפונות בהיצרות דרכי אוויר, פוסיד+CPAP בבצקת ריאות.
- C - Circulation: הערכת דימומים, דופק, לחץ דם וסימני היפופרפוזיה; עצירת דימומים היא בעדיפות ראשונה.
- D - Disability: הערכה נוירולוגית - אישונים, כוח גס, תפקוד מנטלי ומוטורי.
- E - Exposure: הפשטת המטופל לסריקת פגיעות נוספות, ולאחר מכן כיסוי מיידי למניעת היפותרמיה.
העיקרון המנחה
מה שהורג קודם - יטופל קודם. פינוי דחוף לבית החולים הוא עיקרון מכריע לצד הטיפול הראשוני.