הפרעות קצב ואוטם שריר הלב · פרק 9
יסודות אלקטרופיזיולוגיה ופענוח אק"ג
מערכת ההולכה החשמלית, גלי האק"ג, מרווחים, ציר הלב, ומנגנוני אוטומטיות וריאנטרי
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
276-286
1
מערכת ההולכה החשמלית
הקוצבים ונתיבי ההולכה
- קוצב הסינוס (SA node) - הקוצב הראשי, בדופן העלייה הימנית; יוצר 100-60 פעימות בדקה במנוחה.
- קוצב ה-AV (AV node) - הקוצב המשני, בין העליות לחדרים; יוצר 60-40 פעימות בדקה כשהוא תופס פיקוד.
- צרור היס וצרורות ההולכה (ימני ושמאלי) - מעבירים את השדר במורד המחיצה; הצרור השמאלי מתפצל לסעיף קדמי ואחורי.
- סיבי פורקינייה - מפיצים את השדר בתוך שריר הלב עצמו ומסנכרנים את הכיווץ.
דה-פולריזציה, רה-פולריזציה ותקופה רפרקטורית
דה-פולריזציה - הפיכת המתח התוך-תאי משלילי לחיובי, גורמת לכיווץ תא השריר. רה-פולריזציה - הטענה מחדש של התא לאחר הכיווץ. התקופה הרפרקטורית - פרק הזמן שבו התא אינו כשיר (מלאה) או כשיר חלקית (יחסית) לשפעול חוזר.
2
עקרונות רישום האק"ג
מהירות נייר סטנדרטית
25 מ"מ/שנייה
משבצת קטנה
0.04 שניות / 1 מ"מ = 0.1 מיליוולט
משבצת גדולה (5x5)
0.2 שניות
לידים סטנדרטיים
12 לידים (6 גפיים + 6 חזה)
הגלים והמרווחים העיקריים
| גל/מרווח | משמעות ותקין | |
|---|---|---|
| גל P | דה-פולריזציה עלייתית; חיובי ברוב הלידים, משכו מתחת ל-0.12 שניות | |
| מרווח PR | הולכה דרך קוצב ה-AV; תקין 0.12-0.2 שניות | |
| קומפלקס QRS | דה-פולריזציה חדרית; תקין 0.11-0.8 שניות (צר) | |
| גל T | רה-פולריזציה חדרית; חיובי ברוב הלידים | |
| מקטע ST | בין סוף QRS לתחילת T; רגיש מאוד לאיסכמיה חריפה | |
| מרווח QT (מתוקן - QTc) | משך השפעול הכולל; תקין עד 0.44 שניות בגברים, 0.46 בנשים - התארכות מסכנת בהפרעות קצב קטלניות |
גלי Q פתולוגיים
גלי Q נחשבים לפתולוגיים (מעידים על נמק בשריר הלב) כאשר הרוחב גדול מ-0.04 שניות, האמפליטודה עמוקה מ-2 מ"מ, או גדולה מ-25% מהאמפליטודה של הקומפלקס.
3
ציר הלב
שיטה מהירה לקביעת ציר
| ליד I | ליד aVF | |
|---|---|---|
| ציר תקין (-30 עד +90) | חיובי | חיובי |
| ציר שמאלי (-30 עד -90) | חיובי | שלילי |
| ציר ימני (+90 עד +180) | שלילי | חיובי |
| ציר קיצון (+180 עד -90) | שלילי | שלילי |
4
פענוח שיטתי של אק"ג
חמשת השלבים בפענוח אק"ג
- 1. קצב הלב (Rate) - טכיקרדיה או ברדיקרדיה? נוסחה לקצב סדיר: 300 חלקי מספר משבצות גדולות בין קומפלקסים.
- 2. הקצב (Rhythm) - יש גל P לפני כל QRS? יש QRS אחרי כל P? רוחב הקומפלקס? הקצב סדיר?
- 3. ציר (Axis) - טווח תקין -30 עד +90.
- 4. היפרטרופיה (Hypertrophy) - בדיקת גלי P (הרחבה עלייתית) והקומפלקס (היפרטרופיה חדרית).
- 5. אוטם (MI) - בדיקת כל הלידים לגבי גלי Q, היפוכי T, עליות/צניחות ST.
אין להתבסס על האק"ג בלבד
תרשים האק"ג הוא כלי אבחנתי חשוב, אך יש לשלב אותו תמיד עם גיל ומין המטופל, התלונה העיקרית, מחלות הרקע והבדיקה הפיזיקלית. מטופל עם תלונה קלינית מחשידה ואק"ג תקין עדיין עשוי להיות מטופל בחשד לאוטם.
5
מנגנוני אוטומטיות וריאנטרי (Reentry)
| מנגנון | |
|---|---|
| אוטומטיות | פעילות ספונטנית עצמאית של קוצב (סינוס, עלייתי, צומתי או חדרי) |
| ריאנטרי (Reentry) | פעימה מוקדמת נכנסת למסלול הולכה שנמצא בתקופה רפרקטורית יחסית - נוצר מעגל חשמלי חוזר ומהיר |
חשיבות טיפולית
הפרעה ריאנטרית מגיבה לתרופות המאיטות/הופכות הולכה (אדנוזין) או שוק חשמלי; הפרעה אוטומטית אינה מגיבה לכך באותה מידה. מתן אדנוזין להלם היפוולמי או טמפונדה לבבית (טכיקרדיה מפצה, לא ריאנטרית) מסוכן ואף קטלני.