פדיאטריה, רפואת ילדים · פרק 21

טראומה בילדים: מנגנוני פגיעה וגישת ABCDE

וודל טריאד, קינמטיקה אופיינית לילדים, וההתאמות הנדרשות בכל שלב של הסבב הראשוני

מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ' 706-736

טראומה היא גורם המוות העיקרי בילדים. הפגיעות נובעות בעיקר מנפילות (הסיבה השכיחה ביותר), תאונות דרכים (הגורם העיקרי לפגיעות חמורות ולמוות), פעילויות ספורט, תקיפה/התעללות, כוויות וטביעה. בשל הקרבה בין האיברים ופיזור האנרגיה הקינטית ברחבי הגוף הקטן, יש סיכוי גבוה לפגיעות רב-מערכתיות - יש להתייחס לכל הגוף כפגוע עד לבדיקה בבית החולים.

• ביילודים ובתינוקות רוב הנשימה דרך האף - יש לוודא סילוק הפרשות גם מהאף.
• בהיעדר טראומה - מקבעים את הראש לאחור במבט לשמיים; בחשד לטראומה - שומרים על קיבוע ראש וממנעים היפראקסטנציה או כיפוף יתר.
• אינטובציה: קוטר הצינור כקוטר זרת הילד; משתמשים בלהב מילר ישר בילדים צעירים ובלהב מקינטוש מעוגל בילדים בוגרים יותר.
• בגלל הקנה הקצר יש חשש שהצינור ייכנס לסימפון ראשי אחד - מבצעים אינטובציה ואז מושכים את הצינור החוצה כ-1 ס"מ עד לתיעוד כניסת אוויר דו-צדדית.
• העדיפות היא לאינטובציה דרך הפה; אין לבצע קוניוטומיה בתינוקות קטנים (רוחב טבעת הקריקואיד הוא רק 1-2 מ"מ).
• הדאגה החשובה ביותר היא חמצון המוח - אין לבזבז זמן יקר על החדרת מנתב אוויר דפיניטיבי בדרך לבית החולים; הנשמה במפוח אינה פחות יעילה מהנשמה דרך טובוס.

• קצב נשימה תקין בילדים מהיר פי 2-3 ממבוגרים; ירידה בקצב הנשימה בהיפוקסיה אינה סימן להטבה אלא לעייפות שרירים המובילה לכשל נשימתי ולדום נשימה שיוביל לדום לב.
• סימני מאמץ נשימתי: נדנוד ראש, נחיריים מורחבים, שימוש בשרירי עזר בצוואר ובבטן.
• מעשירים בחמצן 85-100%; ילוד הזקוק להנשמה מונשם ללא העשרת חמצן.
• בהנשמה יש לנטר פחמן דו-חמצני (קפנוגרף) ולשאוף ל-34 ממ"כ; היפרוונטילציה ממושכת מזיקה - כיווץ כלי דם מוחיים יחמיר פגיעה מוחית.
• פגיעת חזה הנפוצה ביותר בילדים היא קונטוזיה (חבורה) ריאתית; שבר בצלעות אצל תינוקות נדיר וכשמתגלה - יש לחשוד בהתעללות.

• מנגנון הפיצוי בילדים יעיל מאוד - לחץ הדם יישמר תקין עד לאיבוד של כ-25-30% מנפח הדם; משם ההידרדרות מהירה וקטלנית.
• מדד ההלם החשוב ביותר במעקב הוא רמת ההכרה - דופק ונשימה מהירים תמיד אצל ילדים גם במנוחה, ולכן פחות אמינים לבדם.
• בטראומה גדולה פותחים לפחות שני ורידים; אם אין הצלחה תוך שני ניסיונות (90 שניות) עוברים ישירות לעירוי תוך-גרמי.
• בולוס ראשוני: 20 מ"ל/ק"ג נוזל קריסטלואידי מחומם; אם אינו מספיק - עירוי דם (10-20 מ"ל/ק"ג); הלם קשה מחושב כלחץ דם סיסטולי מתחת ל-70 + (2 × גיל).
• עירוי יתר עלול להזיק - בילדים פגיעה מוחית עקב חבלה קהה קריטית ושכיחה יותר מהלם דמי מסיבי; יש לחשוש מבצקת מוחית.
• אין לבצע עירוי מרכזי בילדים מחוץ לבית חולים בגלל סיבוכים; יש להימנע מהחדרת מחט תוך-גרמית לתוך לוחית הגדילה של העצם.

• GCS מותאם לילדים - מתחת לגיל 4 מרכיב הדיבור מוערך לפי מילים/חיוך חברתי, בכי הניתן להרגעה, בכי בתגובה לכאב וכו'.
• מדד טראומה בילדים (PTS) מקביל ל-RTS ומביא בחשבון משקל, מצב נתיב אוויר, לחץ דם סיסטולי, מצב הכרה, שברים ופצעים.
• היעדר שינוי צורה אינו שולל שבר - סימנים עדינים כמו רגישות נקודתית, המטומה וסירוב ללכת יכולים להיות הרמז היחיד.
• יש להביא בחשבון איבוד חום מהיר בעת הפשטת הנפגע לבדיקה - לחמם את הניידת ולהשתמש בשמיכות/מנורות חימום.

• בגלל האונה העורפית הגדולה, קיבוע ללוח גב רגיל יגרום לכיפוף הראש קדימה - יש לרפד מתחת לגב מהצוואר עד האגן.
• אחרי הטיפול בבעיות מסכנות חיים אין להתעכב לביצוע פרוצדורות מיותרות - מפנים מיד למרכז טראומה מתאים לילדים.
• נוכחות מבוגר מוכר לילד עוזרת להרגיע ולספק מידע היסטורי; יש לתעד את פרטי הזירה במלואם.