הפרעות קצב ואוטם שריר הלב · פרק 9
טכיאריתמיות חדריות, חוסמי הולכה והיפרטרופיה
טכיקרדיה חדרית, טורסד דה-פואה, פרפור חדרים, חסמי AV, חוסמי צרור הולכה (RBBB/LBBB) והיפרטרופיה
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
307-320
1
טכיקרדיה חדרית (VT) ופרפור חדרים (VF)
| מאפיינים | |
|---|---|
| VT מונומורפי | קצב 300-150, קומפלקס רחב, מורפולוגיה אחידה - קוצב ריאנטרי אחד |
| VT פולימורפי / טורסד דה-פואה (TDP) | כמה קוצבים ריאנטריים; מאופיין בסיבוב ציר; מופיע לרוב לאחר QT ארוך |
גורמים ל-VF
- אוטם חריף, אי-ספיקת לב, קרדיומיופתיה, הפרעות מולדות (ברוגדה, ARVD).
- דיסקציה של האאורטה, מיוקרדיטיס, טמפונדה לבבית, טראומה קהה לחזה (commotio cordis).
- חזה אוויר בלחץ, PE, אספירציה, שוק חשמלי, ספסיס, היפותרמיה.
טיפול
כל VT דורש התערבות אגרסיבית - טיפול הבחירה הוא היפוך חשמלי. VT ללא דופק (pulseless VT) ו-VF מטופלים לפי סכמת החייאה - עיסויי חזה ודפיברילציה בהקדם האפשרי.
2
חסמי הולכה (AV Blocks)
| מאפיין | טיפול | |
|---|---|---|
| דרגה ראשונה | מרווח PR מוארך קבוע (מעל 0.2 שניות) | אין צורך בטיפול מיוחד |
| דרגה שנייה, סוג I (Wenckebach/Mobitz I) | התארכות הדרגתית של PR עד להחסרת פעימה - קצב שפיר לרוב | אטרופין אם יש פגיעה המודינמית |
| דרגה שנייה, סוג II (Mobitz II) | PR קבוע, חסימה פתאומית ללא התארכות - מקושר לפרוגנוזה גרועה, לרוב באוטם קדמי | אינו מגיב לאטרופין - קוצב תוך-גופי |
| דרגה שלישית (חסימה מלאה / CHB) | דיסוציאציה מלאה בין P ל-QRS; ברדיקרדיה קשה ואי-יציבות המודינמית | אינו מגיב לאטרופין - קיצוב חיצוני מיידי |
3
חוסמי צרור הולכה (Bundle Branch Block)
| תבנית אק"ג | ציר | גורמים נפוצים | |
|---|---|---|---|
| RBBB (חוסם ימני) | rSR' ב-V1/V2, S עמוק ב-V6 | תקין | PE, מחלה דגנרטיבית, היפרטרופיית חדר ימין, cor pulmonale |
| LBBB (חוסם שמאלי) | rsR' ('אוזני ארנב') ב-V5/V6, S עמוק מאוד ב-V1 | שמאלי | איסכמיה (בעיקר אוטם קדמי), LVH, קרדיומיופתיה, יתר לחץ דם, היפרקלמיה |
חשיבות קלינית
קומפלקס QRS רחב (מעל 0.12 שניות) מעיד על הולכה חשמלית איטית דרך שריר הלב ולא דרך סיבי ההולכה. הופעת LBBB חדש נחשבת לשוות ערך לאוטם חדש.
4
היפרטרופיה והרחבה עלייתית
| ממצא באק"ג | |
|---|---|
| הרחבת עלייה ימנית (RAE) | גל P גבוה ומחודד (מעל 2 מ"מ) בליד II |
| הרחבת עלייה שמאלית (LAE) | גל P רחב עם שני שנצים (מעל 0.12 שניות) בליד II |
| היפרטרופיית חדר ימין (RVH) | ציר ימני; R דומיננטי ב-V1; S דומיננטי ב-V5/V6 |
| היפרטרופיית חדר שמאל (LVH) | קריטריון וולטאז' (למשל סכום S ב-V1 + R ב-V5/V6 מעל 35 מ"מ); תבנית strain בלידים לטרליים |