הפרעות קצב ואוטם שריר הלב · פרק 9
אוטם שריר הלב
העורקים הכליליים, האיסכמיה-פגיעה-נמק, מיקומי אוטם וזיהוים באק"ג, ותסמונות מיוחדות
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
320-325
1
העורקים הכליליים ומנגנון האוטם
אוטם שריר הלב (MI)
היווצרות רקמה נמקית במיוקרד בעקבות חסימת זרימת הדם לאזור - כמעט תמיד עקב חסימה טרשתית-תרומבוטית אקוטית של עורק קורונרי.
- העורק הכלילי הימני (RCA) והעורק הכלילי השמאלי (LCA) - שני העורקים המרכזיים המזינים את שריר הלב.
- קרע ברובד טרשתי (פלאק) חושף את כלי הדם ומשפעל את מערכת הקרישה - נוצר תרומבוס החוסם את זרימת הדם.
- האזור שנמנעת ממנו אספקת הדם הופך לשריר נמקי, שאינו משתתף בהולכה חשמלית או בכיווץ.
שלושת ה-I's - Ischemia, Injury, Infarction
| הגדרה | ביטוי באק"ג | |
|---|---|---|
| איסכמיה (Ischemia) | חוסר זמני באספקת דם וחמצן - הפיך | היפוך סימטרי של T או צניחות ST |
| פגיעה (Injury) | חוסר פתאומי בדם/חמצן/גלוקוז הגורם לפגיעה תאית | עליות מקטע ST |
| נמק (Infarction) | נזק בלתי הפיך - מוות תאי | גלי Q פתולוגיים (יכול להופיע גם ללא Q) |
התפתחות האוטם באק"ג לאורך זמן
| זמן הופעה | |
|---|---|
| גלי T היפראקוטיים (גבוהים, לא סימטריים) | דקות |
| עליות מקטע ST | דקות עד שעות |
| התנרמלות ST והיפוכי T | שעות עד ימים |
| גלי Q פתולוגיים | ימים עד שבועות (יכול להופיע מהר יותר) |
STEMI מול NSTEMI
אוטם המתבטא בעליות ST נקרא STEMI (ST Elevation MI); אוטם ללא עליות ST נקרא NSTEMI. האבחון הקלאסי דורש עליות ST בלפחות שני לידים סמוכים, עם תמונה רציפרוקלית (היפוכי ST) בקיר מקביל.
2
מיקומי אוטם וזיהוים באק"ג
חלוקת קירות הלב ולידי האק"ג
| לידים | |
|---|---|
| קיר קדמי | V1-V4 |
| קיר תחתון | II, III, aVF |
| קיר לטרלי | I, aVL, V5, V6 |
| חדר ימין | V1, V4R |
| קיר אחורי | V1-V3 (רציפרוקלי), V7-V9 |
אוטם קדמי (Anterior MI)
- חסימה: העורק היורד הקדמי השמאלי (LAD) - האוטם המסוכן ביותר, עם הפרוגנוזה הנמוכה ביותר.
- עליות ST ב-V1-V4; היעדר התקדמות גל R (R ב-V3 קטן מ-3 מ"מ).
- מכיוון שה-LAD מזין גם את הצרורות הסעיפיים, עלולים להופיע חוסמי צרור הולכה חדשים - סימן לפרוגנוזה גרועה.
אוטם תחתון (Inferior MI)
- כ-50% מכלל האוטמים; חסימה של RCA (כ-80%) או LCx.
- עליות ST וגלי Q בלידים II, III, aVF; תמונה רציפרוקלית (צניחות ST) בקיר הלטרלי.
- מתבטא לרוב בברדיקרדיה בולטת; למרות זאת, אוטם קדמי הוא הקטלני מבין השניים.
אוטם ימני (Right Ventricular MI)
- מלווה לרוב אוטם תחתון (RCA); יש לחשוד בו ולבצע אק"ג ימני (V3R-V6R) בכל אוטם תחתון.
- אבחון: אם עליית ST ב-V1 גבוהה יותר מעליית ST ב-V2, יש חשד מבוסס לאוטם ימני.
- החדר הימני קריטי ל-preload - מתן ניטרטים (איזוקט) מוריד preload ואסור באוטם ימני חריף; יש להזליף נוזלים בזהירות במקום.
אוטם אחורי (Posterior MI)
- קשה לזיהוי - מתבטא כתמונה רציפרוקלית בלידים הקדמיים (V1-V4): גלי R גבוהים, צניחות ST, וגל T חיובי.
- חסימה של RCA או LCx.
3
תסמונות עם תבנית אלקטרוקרדיוגרפית של אוטם
| מנגנון | אק"ג | |
|---|---|---|
| תסמונת ולנס (Wellen's) | תרומבוס לא יציב הנפתח לפרקים ב-LAD פרוקסימלי; כאבים אנגינוטיים לאחרונה, ללא כאב חריף בבדיקה | התקדמות R תקינה; T ביפאזיים או הפוכים ועמוקים בקיר קדמי |
| גלי T ע"ש דה-ווינטר | חסימה פרוקסימלית ב-LAD, ללא סיפור קליני התקפי - תבנית אלקטרוקרדיוגרפית בלבד | צניחות ST במגמה עולה (upsloping) עם T גבוהים |
שתי התסמונות מחייבות התייחסות כתסמונת כלילית חריפה (ACS)
למרות שאינן עומדות בקריטריון STEMI קלאסי, שתי התבניות מעידות על חסימה משמעותית קרובה ב-LAD ומחייבות טיפול דחוף כמו בתסמונת כלילית חריפה.
4
טיפול באוטם שריר הלב
- הרגעת המטופל; מתן חמצן בהתאם למצבו.
- ביצוע תרשים אק"ג; התקנת עירוי פריפרי; הזלפת נוזלים מבוקרת.
- מתן אספירין 300 מ"ג; טיפול בהפרעות קצב ובבצקת ריאות אם יש.
- דיווח מוקדם לבית החולים על הגעת מטופל עם אוטם טרי; מתן אנלגטיקה לפי הצורך.