גישה קלינית לטיפול במצבי חירום · פרק 19
גישה קלינית לכאבים בחזה ובבטן
אבחנה מבדלת לפי חמש מערכות, סימני גירוי צפקי, וסימני גריי-טרנר וקאלן
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
634-641
חמש מערכות מקור לכאבים בחזה
| דוגמאות | |
|---|---|
| קרדיווסקולרי | ACS, דיסקציה של האאורטה, אנדוקרדיטיס, פריקרדיטיס/מיוקרדיטיס |
| נשימתי | PE, פנאומוניה, ברונכוספזם חריף, תפליט פלאורלי, פנאומוטורקס, יתר לחץ דם ריאתי |
| גסטרואינטסטינלי | כיב פפטי, ריפלוקס (GERD), כוליציסטיטיס, קרע ושט |
| מוסקולוסקלטלי | שריר תפוס, קוסטוכונדריטיס, טראומה לבית החזה, פיברומיאלגיה |
| פסיכיאטרי | התקף חרדה, דיכאון |
אבחנה לפי אופי הכאב
- קרדיווסקולרי - כאבים לוחצים, דיפוזיים, ללא שינוי במגע/נשימה, מחמירים במאמץ, לעיתים מקרינים ללסת/ידיים; לרוב מגיבים לניטרטים (אך אי-תגובה אינה שוללת).
- נשימתי - כאבים פלאוריטיים (דוקרים, מחמירים בנשימה עמוקה).
- מוסקולוסקלטלי - נקודתי, דוקר, מוחמר מאוד במגע/נשימה/שינוי תנוחה (זהירות - גם דיסקציה יכולה להתבטא כך).
- גסטרואינטסטינלי - שורף/צורב, קשור לאכילה, מוקל בנוגדי צרבת.
טיפול
בכל מטופל עם כאבים בחזה: חשד ראשוני לגורם קרדיאלי/נשימתי, אק"ג לכולם, אספירין אם החשד הוא ACS (לאחר שלילת קונטראינדיקציות), תמיכה נשימתית/המודינמית לפי הצורך, סטורציה מעל 94%.
1
כאבי בטן
שכיחות פתולוגיה מסכנת חיים
כ-10% מהמגיעים למלר"ד עם כאב בטן
דגשים באבחנה
- אופי - כאב מפושט/עמום = ויסצרלי (מאיברי הבטן עצמם); ככל שהכאב שטחי יותר - חד, נקודתי ודוקר יותר.
- הופעה - פתאומית וחריפה = קרע באיבר/אירוע וסקולרי/ספאזם דרכי שתן-מרה; מחמירה במהירות = סטרנגולציה של מעי או פנקריאטיטיס.
- מקום - אפיגסטרי (קיבה/תריסריון), פריאומביליקלי (מעי דק, אפנדיציטיס מוקדם), הקרנה לכתף (גירוי סרעפתי), הקרנה לסקפולה ימנית (מקור ביליארי).
- מין/גיל - בנשים בגיל פוריות, כל כאב חריג מחשיד תחילה להיריון חוץ-רחמי.
| מיקום | משמעות | |
|---|---|---|
| סימן גריי-טרנר (Grey Turner's) | המטומה לומברית (בצידי הבטן) | דימום רטרופריטוניאלי |
| סימן קאלן (Cullen's) | המטומה פריאומביליקלית (סביב הטבור) | דימום רטרופריטוניאלי/תוך-בטני |
סימני גירוי צפקי (פריטוניאליים)
| הגדרה | |
|---|---|
| גארדינג (Guarding) | התנגדות שרירית למישוש הבטן; גארדינג לא-רצוני (אינו נעלם בנשימה עמוקה) מעיד על גירוי צפקי ובטן כירורגית |
| ריבאונד (Rebound) | כאב המופיע/מחמיר בשחרור מהיר לאחר לחיצה איטית - מעיד על גירוי פריטונאלי |
רמזים לבטן חריפה
חום, הקאות (בייחוד דמיות), סינקופה, שלשולים דמיים, בטן קשה, סימני גירוי צפקי - כל אלו מחייבים דיווח מוקדם לבית החולים.
עקרונות טיפול
- אין לעכב משככי כאבים במטופל עם כאבי בטן חריפים - סקירת קוקריין (2011) הפריכה את החשש הישן שאנלגזיה 'מטשטשת' את הבדיקה.
- בדימום GI פעיל - גישת Permissive Hypotension: לשמור על לחץ דם סיסטולי סביב 90 ממ"כ בלבד, ולא להעמיס נוזלים.
- מטופל עם כאבי בטן חריפים - צום מלא (NPO, Nil Per Os) עד הנחיית כירורג.