גישה קלינית לטיפול במצבי חירום · פרק 19
גישה קלינית לחוסר הכרה, עילפון וכאבי ראש
ארבעת סוגי הקומה, מנגנוני העילפון, וסימני האזהרה בכאבי ראש
מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ'
626-634
גישה קלינית ואבחנה מבדלת (DD)
כלי המסייע לגשר בין ידע נקודתי על מחלות ספציפיות לצורך האינטגרטיבי בטיפול. מחפשים 'נורות אזהרה' (סימנים קליניים המצביעים על מצב חירום) ומסדרים את האבחנה המבדלת לפי סיכון - 'מה שהורג קודם, יטופל קודם'.
1
ארבעת סוגי הקומה (חוסר הכרה)
| גורמים | רמז אבחנתי | |
|---|---|---|
| קומה סטרוקטורלית | גידול מוחי, חבלת ראש, שבץ מוחי | אישונים לא סימטריים, סימני צד, נשימה חריגה |
| קומה אפילפטית | פעילות חשמלית חריגה במוח | מופיעה בזמן הפרכוס ובתקופה הפוסט-איקטלית |
| קומה מטבולית | היפו/היפרגליקמיה, היפונתרמיה, היפו/היפרתרמיה, היפרקפניה, היפוקסיה, אורמיה | - |
| קומה טוקסית | הרעלת אופיאטים/אלכוהול/בנזודיאזפינים, זיהומים (מנינגיטיס, ספסיס) | מיוזיס (אישונים צרים) - הרעלת אופיאטים |
רמזים אבחנתיים לפי סימן
- היפרתרמיה - זיהום סיסטמי, מנינגיטיס, אנצפליטיס, הרעלה אנטיכולינרגית.
- היפותרמיה - ספסיס, הרעלת אלכוהול, היפוגליקמיה, היפותירואידיזם.
- לחץ דם גבוה - עלייה בלחץ תוך-גולגולתי (קומה סטרוקטורלית).
- לחץ דם נמוך - ספסיס, כל סוגי ההלם, היפותירואידיזם, Addison's Crisis.
- סימני גירוי מנינגיאליים (כאב ראש, פוטופוביה, קשיון עורף) - מנינגיטיס, דימום סאבארכנואידי.
'קומבו חוסר הכרה'
בכל מטופל מחוסר הכרה: חמצן וסיוע נשימתי, נרקן (נלוקסון), תיאמין, גלוקוז - לצד בדיקת גלוקוז בסטיק, חום רקטלי, בדיקת אישונים ואק"ג. חובה להודיע לחדר מיון על כל מטופל מחוסר הכרה.
2
עילפון (סינקופה)
סינקופה
איבוד הכרה חולף בשל ירידה בפרפוזיה מוחית, עם הופעה מהירה, משך קצר (כ-20 שניות) והתאוששות ספונטנית מלאה. כ-50% מהאוכלוסייה יחוו סינקופה לפחות פעם בחיים.
| טריגרים/גורמים | פרוגנוזה | |
|---|---|---|
| ואזו-וגאלי | כאב, לחץ, פחד/חרדה, מיקטוריה, הטלת צואה, שיעול - הנפוץ ביותר בכל גיל | שפירה, מצוינת |
| אורתוסטטי | שינוי תנוחה מהיר, עמידה ממושכת, פרקינסון/דמנציה, סוכרת, התייבשות, תרופות ללחץ דם | שפירה, מצוינת |
| לבבי (קרדיאלי) | קרדיומיופתיה, מחלה וסקולרית/מסתמית, הפרעות קצב - עילפון פתאומי ללא אירוע מקדים | גרועה יותר |
עילפון כמבשר אירוע חמור
יש לחשוד ב-ACS, דיסקציה של האאורטה או תסחיף ריאתי (PE) בכל מטופל עם עילפון, בייחוד המלינים על כאבים עזים בחזה. יש לשלול גם חבלת ראש (TBI) וחבלות נוספות.
3
כאבי ראש
כאבי ראש ראשוניים (90% מהמקרים - ללא אטיולוגיה מסוכנת)
| מאפיינים | |
|---|---|
| מיגרנה | חד-צדדי (40% דו-צדדי), רקתי, פועם; קו ראשון - NSAIDs |
| כאב ראש מתחי (תעוקתי) | לוחץ, דו-צדדי, דמוי טבעת; מלווה במתח שרירי צוואר |
| כאב ראש מקבצי | חזק מאוד, חד-צדדי מעל העין, שעות; אינו מגיב לתרופות אך מגיב לחמצן (10-15 ליטר/דקה) |
נורות אזהרה (Red Flags)
- כאב ראש פתאומי/חזק מאוד - חשד לדימום סאבארכנואידי (SAH).
- כאב חדש במגמת החמרה על פני שבועות - חשד לתהליך תופס מקום (גידול/דימום).
- כאב ראש על רקע חבלת ראש, בייחוד עם בחילות/הקאות.
- כאב המעיר משינה, מתגבר במאמץ, או בעוצמה מרבית בבוקר - חשד ל-ICP מוגבר או מנינגיטיס.
- כאב המלווה בחום, סימני גירוי מנינגיאלי, פרכוסים, שינוי התנהגות, הפרעות ראייה או חסכים נוירולוגיים.
- אוכלוסיית סיכון - גיל מעל 50, מחלה ממארת/AIDS, דיכוי חיסוני, כאב חדש בתקופה שלאחר לידה.