מכשור ומיומנויות · פרק 25

אבטחת נתיב אוויר מתקדמת: אינטובציה, LMA וקוניוטומיה

שלבי האינטובציה, מנתב האוויר הלרינגיאלי, קוניוטומיה וניקוז חזה במחט

מקור: רפואת חירום טרום־אשפוזית · עמ' 998-1009

• כל מטופל או נפגע שאינו נושם, או הזקוק לסיוע באוורור.
• מדד GCS קטן/שווה ל-8, או ירידה של שתי נקודות ברמת ה-GCS יחסית לבדיקה הקודמת.
• בזמן עיסויי חזה - אין צורך בסינכרוניזציה בין מעסה למנשים כשהטובוס בפנים.

• בוחרים להב עקום (מקינטוש, מגיע לוולקולה) או ישר (מילר, מגיע לאפיגלוטיס).
• גודל טובוס מקובל: גברים 8.0-8.5, נשים 7.5-8.0.
• מקבעים ראש בתנוחה ניטרלית (sniffing position), מחדירים לרינגוסקופ ביד שמאל בצד ימין של הפה, ומושכים לצד שמאל עליון - אין להשתמש בשיניים כמנוף.
• מנפחים בלונית ב-10-15 סמ"ק אוויר, ומאזינים לפי סדר קבוע: קיבה, ריאה שמאל, ריאה ימין.
• עומק טובוס בקו השיניים אצל מבוגר: 19-23 ס"מ.
• אינטובציה נמשכת מקסימום 30 שניות לניסיון.

• החדרת הטובוס לוושט במקום לקנה.
• היפוקסיה מניסיון ממושך מדי; ברדיקרדיה מגירוי וגאלי.
• פגיעה בשיניים, בפה או במיתרי הקול; החדרה עמוקה מדי והנשמת ריאה אחת בלבד.

כלי עזר נוסף לשלב A - צינור פלסטי עם בלונית מתנפחת המוחדר אל ההיפופרינקס כך שקצהו נמצא מול מיתרי הקול. יעיל פחות מטובוס במניעת אספירציה, אך מהווה תחליף יעיל למסכה כשההנשמה בעייתית (זקן, מסכה שאינה מתאימה, שתי ידי המטפל תפוסות).

• גורם לגירוי מזערי ומקטין סכנת אספירציה יחסית למסכה.
• אינה כרוכה בהטיית ראש לאחור - יתרון בפגיעות צוואר או מגבלה מבנית.
• שיעורי הצלחה גבוהים (מעל 64%) גם בידי מטפלים שאינם פרמדיקים.
• שימושי בתינוקות, לאחר כישלון אינטובציה, ובהחייאה לצוותים ללא פרמדיק.

• סכנה גבוהה לאספירציה, בעיית ריאה נוקשה (stiff lung), תנוחת טרנדלנברג, הנשמה ממושכת, COPD ואסתמה (חשש לניפוח יתר).

• אי אפשר להחדיר תרופות דרכו לקנה.
• עלול לזוז ממקומו במהלך הפינוי למרות הקיבוע.

• טראומה קשה בפנים, בצקת בלרינקס, סטרידור/צרידות קשה, גוף זר בקנה, גידול רטרופרינגיאלי, כישלון אינטובציה.

• היפוקסיה מעיכוב הביצוע; אספירציה של דם מהחיתוך.
• החדרת הצינור למקום לא נכון; המטומה בצוואר; פגיעה במיתרי הקול או בתירואיד.
• אמפיזמה תת-עורית; חיתוך מוחלט (חלילה) של קנה הנשימה.

• התוויה: פנאומוטורקס בלחץ (חזה אוויר בלחץ) - גודש ורידי צוואר, רעב לחמצן, כשל המודינמי, כניסת אוויר מופחתת/נעדרת עם הסטת קנה.
• ציוד: ונפלון G14 או מחט TPAK ייעודית; מיקום: מרווח בין-צלעי 2-3, קו אמצע בריחי.
• ניקוז חזה במחט הוא טיפול זמני וסימפטומטי בלבד - אינו פותר את הבעיה, ואוויר ימשיך להיכנס לבית החזה.
• שסתום אשרמן מונח על כל פצע חודר בחזה/בגב; יש להוריד אותו מיד אם מצב הנפגע מידרדר.